O plano de saúde recusou meu tratamento! E agora, o que devo fazer?

Antes de entrarmos no mérito da questão é sempre bom relembrarmos que o consumidor/paciente ao receber negativa de cobertura do plano de saúde, encontra-se em situação de descaso, vez que, não raro os casos, o consumidor se encontra acometido por doença grave. Deste modo, é imprescindível que o paciente procure ajuda especializada com um operador do direito para orientação e possível ingresso de demanda judicial.

Ressalta-se ainda que no Brasil o acesso a saúde não é nada fácil. Os poucos que podem arcar com um plano de saúde, que sabemos que não é nada barato, ainda passam por descasos vindos das operadoras, negando-lhes a permissão para que possam realizar procedimentos cirúrgicos, efetivar exames, adquirir medicamentos.

Deste modo, neste post iremos abordar os principais casos de negativa de cobertura e o que o paciente/consumidor deve fazer para ter acesso aos seus direitos!

DOUTOR, QUAIS OS PRINCIPAIS CASOS EM QUE OS PLANOS DE SAÚDE COSTUMAM NEGAR COBERTURA?

Importante dizer que antes do consumidor realizar qualquer contratação junto a operadora de saúde, é imprescindível a verificação do registro da mesma na ANS, o que pode ser feito no respectivo site. Porém, o registro não é garantia da prestação de um atendimento eficiente.

Conheça as ocorrências mais comuns para a negativa de cobertura:

  • carência de tempo no contrato;
  • pré-existência de doenças;
  • cirurgias bariátricas. Apesar de a OMS considerar a obesidade como problema de saúde, alguns planos veem esse tipo de cirurgia como estética, o que é equivocado;
  • cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas. Ainda que a apólice exclua esses itens, é possível obrigar a seguradora a cobri-los;
  • impedimento a diversos exames;
  • dificuldade em obter medicamentos.

Mesmo estando em dia com a mensalidade do seu plano de saúde, o consumidor fica diante de uma situação extremamente desagradável e por muitas vezes desesperadora com a negativa de cobertura para o seu tratamento.

Deste modo, é importante entender como ir atrás dos seus direitos garantidos pelas legislações.

DOUTOR, O QUE DEVO FAZER DIANTE DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE?

As seguradoras de saúde são consideradas fornecedoras de serviço e seus usuários são consumidores. Deste modo, podem ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9656 de 1998, que regula os planos de saúde.

Na maioria dos casos, o consumidor que ingressa com ação judicial em desfavor do convênio costuma ganhar a causa. É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a realizar e ainda, exigir a indenização por danos morais, já que tais situações vexatórias e desgastante costumam ferir não só a dignidade do consumidor mas também gera estresse.

NOSSAS ORIENTAÇÕES EM CASO DE VOCÊ TER RECEBIDO UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO SEU PLANO DE SAÚDE:

  • junte todas as informações possíveis: reúna relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;
  • peça ao convênio que ele formalize a negativa por escrito: o que ajudará a comprovar a não autorização. A resolução normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar aos beneficiários essa justificativa, em linguagem clara. Cabendo, inclusive, multa caso não o façam. Na hipótese de negação verbal, tenha a data e o número de protocolo;
  • faça o registro na ANS e, também, no Procon: principalmente em situações que não exijam urgência;
  • procure um advogado especializado de confiança: ele será o profissional responsável por ajudar a entrar com ação na Justiça. As liminares, que são concedidas em casos urgentes, costumam ser dadas em até 48h.

Importante dizer ainda que existem súmulas de tribunais com o entendimento de que os convênios não podem determinar os tipos de tratamentos realizados (a definição cabe aos médicos), tendo a possibilidade, apenas, de limitar as doenças que fazem parte da cobertura. Vejamos alguns exemplos do Tribunal de Justiça de São Paulo e súmula do STJ:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Caso isso já tenha acontecido com você ou conheça alguém que já passou ou está passando por esta situação, comente e marque aqui nos comentários. Sempre procure a ajuda de um advogado especialista e nunca deixe de buscar os seus direitos! ⠀⠀⠀

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